Preguntas frecuentes sobre los planes de Medicare Advantage
¿Qué es Medicare Advantage?
Medicare Advantage es un programa de Medicare que da a los beneficiarios de Medicare más opciones al seleccionar un plan de salud de Medicare. Cualquiera que tenga Medicare Parts A y B es elegible, excepto quienes tienen enfermedad renal en etapa terminal (ciertas excepciones pueden aplicar). Los planes Medicare Advantage (MA-PD) cubren servicios de Medicare Parts A & B y Part D (farmacia).
Medicare Part A es seguro de hospitalización tradicional de Medicare que paga las admisiones de pacientes internados, el cuidado en un centro de enfermería especializada, cuidados paliativos y algún servicio de cuidado de la salud en el hogar.
Medicare Part B es seguro médico tradicional de Medicare que ayuda a pagar por los médicos, el cuidado hospitalario del paciente externo, equipo médico durable y algunos servicios médicos no cubiertos por Part A.
Medicare Part D es el seguro de Medicare que ayuda a pagar por los servicios de farmacia y medicamentos.
¿Por qué querría escoger un plan de Medicare Advantage (MA-PD)?
Las ventajas de escoger un plan de Medicare Advantage Plan son:
- Hay más opciones de planes;
- La mayoría de los planes MA-PD ofrecen beneficios que no paga el Medicare tradicional;
- Suele haber una reducción de gastos por cuenta propia mediante primas más bajas, copagos más bajos y deducibles más bajos;
- Los planes MA-PD suelen ser más proactivos en conservar a sus miembros saludables;
- Los planes MA-PD cubren medicinas recetadas con primas y copagos más bajos; y,
- Los planes MA-PD tienen programas que mejoran la calidad del cuidado que se da a sus miembros.
Estoy cubierto por un plan de salud patrocinado por empleadores. ¿Me beneficiaría si me uno a un plan de Medicare Advantage?
Es posible que disminuyan los gastos de su bolsillo por cuidado de salud si se une a un plan de MA-PD. Hable con su gerente de beneficios para los empleados para recibir más información sobre los posibles beneficios de un plan de Medicare Advantage.
¿Cuáles son algunas posibles desventajas del nuevo programa?
Algunos de los posibles inconvenientes de unirse a un plan de MA-PD incluyen:
- Los servicios provistos en un plan de MA-PD son “controlados”, lo que resulta en un sistema de cuidado que no es flexible para el miembro como sucede en el Medicare tradicional;
- No todos los proveedores médicos son contratados con el plan de MA-PD, lo que lo limita a los médicos de la red del plan;
- Su médico actual quizás no tenga un contrato y no esté en la red;
- No puede referirse personalmente a un proveedor “fuera de la red” sin una previa autorización; si busca ayuda fuera de la red sin la previa aprobación del plan de salud, usted será responsable de esos gastos;
- Los referidos suelen requerir una autorización aprobada de su médico de cabecera y el plan;
- A veces todas las “reglas” para conseguir servicios pueden ser confusas y frustrantes para el miembro;
- Si un hospital o proveedor de la salud no participa en el programa de Medicare, usted no puede ser referido a ese proveedor; y,
- Una vez que haya seleccionado un plan de MA-PD, está “atado” al plan y no puede cambiar de planes hasta el siguiente año de prestación.
¿Aplican las reglas del manejo de atención médica a los planes de Medicare Advantage?
Por lo general, las reglas del manejo de atención médica sí aplican. Se anima a los proveedores a obtener una determinación de autorización por ciertos servicios mencionados por el plan. Las determinaciones de autorización son para repasar la cobertura de beneficios, las necesidades médicas y la adecuación antes de proveer los servicios. Las reclamaciones por servicios que no se aprueban se repasan retrospectivamente para adecuación y cobertura. Con excepción de emergencias, es importante contactar al plan de salud para determinar los requisitos antes de recibir servicios que no son para una emergencia.
¿Puedo usar los servicios de cualquier hospital o proveedor?
Si tiene una condición médica de emergencia, puede buscar los servicios en el hospital o sala de urgencias más cercano, prescindiendo de la cobertura del plan. Si no es una emergencia use los hospitales y proveedores de salud de su zona que tienen contrato con su plan.
¿Tendré los mismos beneficios hospitalarios con Medicare Advantage que tenía con el Medicare tradicional?
Los servicios hospitalarios cubiertos bajo el Medicare tradicional serán los mismos. Pero pudiera haber límites sobre qué hospitales, médicos o farmacias puede usar. Los gastos por su cuenta suelen ser menos que los que tiene con Medicare tradicional. Hasta pudiera tener cobertura extra para atención dental y visual, dependiendo del plan que seleccione. Es importante hablar con su plan de MA-PD para saber qué beneficios y limitaciones pudiera tener.
¿Estoy cubierto si estoy fuera de la zona de servicio?
Su cuidado está cubierto si tiene una emergencia médica o necesita urgentemente servicios médicos en cualquier lugar de Estados Unidos y en el extranjero. Una “emergencia médica” es una situación en la que usted cree que su salud está en grave peligro. Las emergencias médicas incluyen dolor severo, herida grave, enfermedad repentina o una condición médica que se agrava rápidamente. “Necesitar cuidado urgentemente” se refiere a ocasiones en que necesita atención médica por una herida, lesión o condición no esperada, aunque su salud no está en grave peligro.
Cuando recibe servicios de cuidado médico de emergencia o de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted es responsable de pagar su costo compartido. Usted debe decirle al proveedor que facture a nuestro plan de salud por el balance del pago que se les debe. Si usted recibe una factura del proveedor, envíe dicha reclamación a GEMCare Health Plan, 4500 California Avenue, Ste. 100, Bakersfield, Ca 93309 Attention: Member Services Department, para que podamos reembolsar al proveedor lo que se les debe.
¿Qué servicios puedo recibir sin una autorización aprobada?
La mayoría de los servicios son provistos o programados por su médico de cabecera. Puede recibir los siguientes servicios sin un referido o aprobación por adelantado. Aún será responsable por todos los copagos o su parte de cualesquier gastos no cubiertos.
- Puede referirse a sí mismo a un ginecólogo para un examen anual rutinario. Incluye un examen de los senos, un examen pélvico y un papanicolau (PAP smear).
- Las mamografías rutinarias están cubiertas, dependiendo de la edad y el historial, y requieren un referido a un servicio de radiología aprobado, pero no una aprobación de antemano.
- Las vacunas antigripales y las vacunas contra la neumonía (Pneumovax) están cubiertas con tal de que las obtenga de un proveedor contratado en el plan.
- Las emergencias y los servicios urgentemente necesitados están cubiertos y no requieren una autorización previa (vea arriba).
- Los servicios de diálisis fuera de la zona de servicio del plan están cubiertos sin autorización. Si es posible, llámenos antes de salir de la zona de servicio para ayudarle a programar los servicios de diálisis mientras esté fuera de la zona de servicio.
Cuando recibe cuidado fuera de la zona de servicio sin aprobación, usted será responsable de todos los gastos. Normalmente pagará un costo mayor por el cuidado puesto que lo recibirá de proveedores no contratados. Si tiene preguntas sobre su cuidado y responsabilidades de gastos médicos cuando viaja, llame a servicios a los miembros al 1-877-697-2464 (los usuarios de TTY/TTD llamen al 1-888-833-9312).
¿Están cubiertos los servicios de oído?
Con excepción de casos raros, usted pagará el 100% de los gastos por exámenes rutinarios del oído y audífonos. Si usted necesita un examen diagnóstico del oído, usted pagará un copago de $10 por cada examen diagnóstico del oído cubierto por Medicare.
¿Cómo me quejo o presento una quejo?
Si tiene una queja o preocupación, usted o su representante puede llamar a servicios a los miembros al 1-877-697-2464 ó al 661-716-8800 y expresar verbalmente su preocupación o queja. Cuando llame, se hará todo lo posible por resolver el asunto por teléfono.
Si su preocupación o queja tiene que ver con la calidad del cuidado o si la queja no se puede resolver por teléfono, entonces le solicitamos que presente una queja formal. Esto se puede hacer por teléfono o por correo. Usted recibirá instrucciones sobre cómo presentar la queja y una explicación del proceso y las líneas de tiempo para la resolución de su queja.
¿Qué tipo de problemas o preocupaciones pudieran llevar a que se presentara una queja?
Los problemas comunes que llevan a que se presente una queja incluyen:
- Asuntos relacionados con el servicio que recibe de sus proveedores;
- Comportamiento rudo de los proveedores o el personal;
- Problemas relacionados con la matrícula o la desafiliación;
- Desacuerdos con una negación de servicios solicitados;
- Asuntos de recetas y de farmacia;
- Problemas con acceso a médicos y citas;
- Problemas con esperar;
- Problemas con su entendimiento de lo que está ocurriendo
¿Qué hago si necesito ayuda económica?
Las personas con ingresos y recursos limitados pudieran llenar los requisitos para recibir ayuda adicional. La cantidad de ayuda depende de sus circunstancias económicas. Hay 2 situaciones en las que puede recibir ayuda:
- Automáticamente tiene derecho a recibir ayuda si:
- Tiene cobertura total de un programa estatal de Medicaid (Medi-Cal);
- Recibe ayuda de Medicaid para pagar sus primas de Medicare (Programa de ahorros de Medicare); o,
- Recibe beneficios de Medicare Supplemental Security Income.
- Puede solicitar ayuda adicional si:
- Cree que tiene bajos ingresos anuales; y,
- Cree que no tiene suficientes recursos económicos
Si cree que pudiera tener derecho y desea solicitar ayuda, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778), visite su oficina de seguro social, o visite el sitio en Internet en www.socialsecurity.gov. También puede solicitar en su oficina de State Medical Assistance (Medi-Cal).