Physicians Choice Medicare Plus HMO
Gracias por su interés en el plan Physicians Choice Medicare Plus (HMO) de GEMCare Health Plan. La cobertura de este plan comienza el 1 de enero 2012. Encontrará vínculos a información específica que resume los contenidos sobre los beneficios, deducibles y costos compartidos que se mencionan a continuación.
Introducción
Physicians Choice Medicare Plus HMO es un plan Medicare Advantage ofrecido por GEMCare Health Plan Inc., una organización de Medicare Advantage que celebra contratos con el gobierno federal. Puede inscribirse en Physicians Choice Medicare Plus (HMO) si tiene derecho a la cobertura de la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Tenga en cuenta que las personas con enfermedad renal terminal, en general, no reúnen los requisitos para inscribirse en Physicians Choice Medicare Plus (HMO), salvo que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece Original Medicare y mucho más
Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid u otra entidad lo haga por usted. Si recibe atención de rutina de parte de proveedores que no pertenecen al plan, ni Medicare ni GEMCare Health Plan se harán responsables de los costos. Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse en un solo plan de la Parte D a la vez.
CONDADOS DE SAN LUIS OBISPO Y SANTA BARBARA:
A continuación, encontrará información sobre el área de servicio: Physicians Choice Medicare Plus (HMO): San Luis Obispo y Santa Barbara (Condados parciales). Los siguientes códigos postales están aprobados por Physicians Choice Medicare Plus (HMO):
Códigos postales aprobados
San Luis Obispo
93401, 93402, 93403, 93405, 93406, 93407, 93408, 93410, 93412, 93420, 93421, 93424, 93430, 93433, 93442, 93443, 93444, 93445, 93448, 93449, 93475 and 93483
Santa Barbara
93434, 93454, 93455 and 93458
Beneficios, primas, deducibles y costo compartido
Para obtener más información acerca de los beneficios, las primas, los deducibles y los costos compartidos de la Parte C y la Parte D para GEMCare Medicare Plus (HMO), puede consultar el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura. Puede acceder a ambos documentos haciendo clic en los vínculos respectivos, a continuación.
Haga clic aquí para obtener un resumen de los beneficios de Physicians Choice Medicare Plus (HMO) para los condados de San Luis Obispo y Santa Barbara.
Haga clic aquí para consultar la Evidencia de cobertura de Physicians Choice Medicare Plus (HMO) respecto de los beneficios en los condados de San Luis Obispo y Santa Barbara.
Inscripción en Physicians Choice Medicare Plus (HMO) a través de GEMCare Health Plan para los condados de San Luis Obispo y Santa Barbara:
Formulario de inscripción GHP para los condados de San Luis Obispo y Santa Barbara
Descargue, complete y envíe a GHP.
Inscripción en línea a través de Medicare.gov
Cómo encontrar un proveedor o una farmacia
Directorio de proveedores médicos 2012
Medicamentos con receta
Lista de medicamentos (Formulario)
Copia del Formulario GHP 2012 para medicamentos con receta cubiertos
(Condados de San Luis Obispo/Santa Barbara - Condados parciales)
Buscar en la base de datos del formulario PTI:
Formulario GHP 2012 para medicamentos con receta cubiertos (Próximamente: Plan 004) (Condados de San Luis Obispo/Santa Barbara - Condados parciales)
Información sobre la actualización y los cambios en el Formulario de 2012
CONDADO DE VENTURA
A continuación, encontrará información sobre el área de servicio: Physicians Choice Medicare Plus (HMO): Condado de Ventura.
Los siguientes códigos postales están aprobados por Physicians Choice Medicare Plus (HMO): 93001, 93002, 93003, 93004, 93005, 93006, 93007, 93009, 93010, 93011, 93012, 93015, 93016, 93030, 93031, 93032, 93033, 93034, 93035, 93036, 93060 y 93061
Beneficios, primas, deducibles y costo compartido
Para obtener más información acerca de los beneficios, las primas, los deducibles y los costos compartidos de la Parte C y la Parte D para GEMCare Medicare Plus (HMO), puede consultar el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura. Puede acceder a ambos documentos haciendo clic en los vínculos respectivos, a continuación
Haga clic aquí para obtener un resumen de los beneficios de Physicians Choice Medicare Plus (HMO) en el condado de Ventura.
Haga clic aquí para consultar la Evidencia de cobertura de Physicians Choice Medicare Plus (HMO) respecto de los beneficios en el condado de Ventura.
Inscripción en Physicians Choice Medicare Plus (HMO) a través de GEMCare Health Plan para el condado de Ventura:
Formulario de inscripción de GHP: Descargue, complete y envíe a GHP
Inscripción en línea a través de Medicare.gov
Cómo encontrar un proveedor o una farmacia
Directorio de proveedores médicos 2012
Directorio de Valley Care proveedores médicos 2012
Medicamentos con receta
Lista de medicamentos (Formulario)
Formulario GHP 2012 para medicamentos con receta cubiertos (Condado de Ventura: Condado parcial)
Buscar en la base de datos del formulario PTI:
Formulario GHP 2012 para medicamentos con receta cubiertos (Próximamente)
(Condado de Ventura: Condado parcial)
Información sobre la actualización y los cambios en el Formulario de 2012
INFORMACIÓN GENERAL PARA
PHYSICIANS CHOICE MEDICARE PLUS (HMO)
Condiciones y limitaciones
Para obtener más información acerca de las condiciones y limitaciones de los beneficios y la cobertura, haga clic en los documentos de Evidencia de cobertura, mencionados anteriormente, para su respectivo condado.
Disposición para finalizar el contrato:
GEMCare Health Plan tiene un contrato con Medicare y CMS para ofrecer su plan en el área de servicio aprobada. Este contrato entre GHP y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) se revisa anualmente, por lo que no se puede garantizar la disponibilidad de cobertura más allá del año actual de contrato.
Disposición para finalizar el contrato
Existe la posibilidad de que en algún momento GEMCare Health Plan pueda finalizar, modificar o negarse a renovar su contrato con Medicare y viceversa. En el caso de que ocurra alguna de estas situaciones, sus derechos están protegidos. Se le notificará por escrito sobre cada uno y todos los cambios en forma oportuna. Además, le proporcionaremos las instrucciones necesarias de cómo proceder y las opciones disponibles para usted. Una vez que le hayamos informado por escrito que dejaremos de pertenecer al programa Medicare o que nos retiraremos del área donde usted vive, podrá inscribirse en otro plan.
Si finaliza el contrato, su membresía en Physicians Choice finalizará y tendrá que inscribirse en otro plan MA-PD con el fin de continuar su atención médica y cobertura de medicamentos con receta.
Derechos de cancelación de la inscripción
En caso de que decida cancelar su membresía en Physicians Choice, debe conocer sus derechos relacionados con la cancelación de la inscripción. Para obtener más información sobre la cancelación de la inscripción y sus derechos, haga clic y remítase al Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura.
Preguntas frecuentes sobre los planes Medicare Advantage:
¿Qué es Medicare Advantage?
Medicare Advantage es un programa Medicare que brinda a los beneficiarios de Medicare más opciones para tener en cuenta mientras eligen su plan de salud de Medicare. Toda persona que tenga derecho a la Parte A y B de Medicare es elegible, excepto aquellos que sufran de enfermedad renal terminal (se pueden aplicar ciertas excepciones). Los planes Medicare Advantage (MA-PD) cubren los servicios de la Parte A y B de Medicare y la Parte D (Farmacia).
La Parte A de Medicare es un seguro hospitalario tradicional de Medicare que paga las admisiones para pacientes hospitalizados, la atención en centros de atención de enfermería especializada, la atención en hospicios y algunos servicios de atención médica a domicilio.
La Parte B de Medicare es un seguro médico tradicional de Medicare que ayuda a pagar los honorarios médicos, la atención para pacientes externos, los equipos médicos duraderos y algunos servicios médicos no cubiertos por la Parte A.
La Parte D de Medicare es el seguro de Medicare que ayuda a pagar los servicios de medicamentos y farmacia.
¿Por qué quisiera elegir un plan Medicare Advantage (MA-PD)?
Estas son las ventajas de elegir un plan Medicare Advantage:
- hay más opciones de planes para considerar;
- la mayoría de los planes MA-PD ofrecen beneficios que no paga Medicare tradicional;
- normalmente, hay una reducción en los costos que paga de su bolsillo mediante primas, copagos y deducibles más bajos;
- los planes MA-PD, generalmente, tienen más iniciativas para mantener a sus miembros saludables;
- los planes MA-PD cubren medicamentos con receta, con primas y copagos más bajos; y
Si tengo cobertura con un plan de salud patrocinado por el empleador, ¿obtendría algún beneficio si me inscribo a un plan Medicare Advantage?
Si se inscribe a un plan MA-PD, es posible que pueda disminuir los gastos que paga de su bolsillo para recibir atención médica. Para obtener más información y saber si un plan Medicare Advantage lo beneficiaría, comuníquese con el administrador de beneficios para empleados.
¿Cuáles pueden ser algunas desventajas del nuevo programa?
Estas son algunas de las posibles desventajas de inscribirse a un plan MA-PD:
- Los servicios brindados en los planes MA-PD son "administrados" y se convierten en un sistema de atención que no es tan flexible para el miembro como lo es Medicare tradicional.
- No todos los proveedores médicos tienen contrato con el plan MA-PD, lo que limita sus opciones solo a los médicos de la red del plan.
- Es posible que su médico actual no tenga contrato y no se encuentre en la red.
- No puede autorremitirse a cualquier proveedor "fuera de la red" sin autorización previa; si lo hace sin la autorización previa del plan de salud, deberá hacerse cargo de los gastos.
- Las remisiones, generalmente, requieren una autorización aprobada de su médico de atención primaria y del plan.
- A menudo, todas las "normas" para obtener servicios pueden resultar confusas y frustrantes para el miembro.
- Si un hospital o proveedor de atención médica no participa en el programa Medicare, usted no puede ser remitido a ese proveedor.
¿Las normas de Administración Médica se aplican a los planes Medicare Advantage?
Generalmente, se aplican las normas de Administración Médica relacionadas con las remisiones. Se recomienda a los proveedores que obtengan una Determinación de autorización para ciertos servicios delimitados por el plan. Las Determinaciones de autorización se realizan para revisar la cobertura de beneficios, las necesidades médicas y la adecuación antes de brindar los servicios. Los reclamos presentados por servicios que no estén aprobados se revisan, de manera retroactiva, para determinar su adecuación y cobertura. Excepto en caso de emergencias, es importante contactar al plan de salud para determinar los requisitos antes de recibir servicios que no sean de emergencia.
¿Puedo recibir servicios en cualquier hospital o con cualquier proveedor?
Si tiene una afección médica de emergencia, debe buscar atención en el hospital o sala de emergencia más cercana, independientemente de la cobertura del plan. Para recibir atención médica que no sea de emergencia, utilice los hospitales y proveedores de atención médica en su área, que tienen contrato con su plan.
Con Medicare Advantage, ¿tendré los mismos beneficios hospitalarios que tenía con Medicare tradicional?
Los servicios hospitalarios serán los mismos que cubría Medicare tradicional. No obstante, puede haber limitaciones respecto de qué hospitales, médicos o farmacias usted puede utilizar. Los gastos de su bolsillo son, por lo general, inferiores a los de Medicare tradicional. Además, usted puede tener cobertura odontológica y oftalmológica adicional, según el plan que elija. Es importante consultar con su plan MA-PD para saber qué beneficios y limitaciones es posible que tenga.
Cuando recibe servicios de atención médica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no pertenece a nuestra red, debe pagar el monto correspondiente al costo compartido. Debe pedirle al proveedor que le cobre a nuestro plan de salud el saldo del pago que deben recibir. Si recibió una factura del proveedor, envíela a: GEMCare Health Plan Attn: Member Services Department, 4500 California Avenue, Ste. 100, Bakersfield, CA 93309, para que podamos reembolsarle al proveedor lo que se le adeuda.
¿Qué servicios puedo recibir sin una autorización aprobada?
La mayoría de los servicios son brindados o acordados por su médico de atención primaria. Puede recibir los siguientes servicios sin necesidad de una remisión o aprobación por adelantado. Aún será responsable de todos los copagos o su parte de los gastos no cubiertos.
- Puede autorremitirse a un ginecólogo para los exámenes de rutina anuales. El examen incluye exámenes de mamas, pélvicos y una prueba de Papanicolaou.
- Las mamografías de rutina están cubiertas, según la edad e historia clínica, y requieren una orden de remisión para un servicio de radiología aprobado, pero no requieren autorización previa.
- Las vacunas antigripales y contra la neumonía (Pneumovax) están cubiertas, siempre y cuando se las administre un proveedor del plan.
- Los servicios de emergencia y de atención de urgencia están cubiertos y no requieren autorización previa (ver arriba).
- Los servicios de diálisis renal fuera del área de servicio del plan están cubiertos sin autorización. De ser posible, llámenos antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarlo a obtener diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio.
Cuando reciba atención fuera del área de servicio sin aprobación, será responsable de pagar todos los gastos. Por lo general, pagará un costo mayor por la atención ya que recibirá atención de proveedores sin contrato. Si tiene alguna pregunta sobre las responsabilidades por los costos médicos y de atención cuando viaja, comuníquese con Servicio para los miembros:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
¿Están cubiertos los servicios auditivos?
Excepto en casos especiales, usted paga el 100% de los costos por exámenes auditivos de rutina y audífonos. Si requiere un examen auditivo de diagnóstico, usted paga un copago de $10 por cada examen auditivo de diagnóstico cubierto por Medicare.
¿Cómo presento una queja o un reclamo?
Si tiene una queja o una inquietud, usted o su representante puede llamar al Servicio para los miembros, a los números que se mencionan más arriba, y manifestar verbalmente su queja o inquietud. En el momento de la llamada se realizarán todos los intentos para resolver el problema mientras está en línea..
En caso de que su inquietud o queja esté relacionada con la calidad de la atención o si su queja no puede ser resuelta a través del teléfono, entonces, le pediremos que presente un reclamo formalmente. Este proceso puede realizarse por teléfono o por correo. Se le darán instrucciones sobre cómo presentar un reclamo y se le explicarán los procesos y los tiempos para la resolución de su queja.
¿Qué tipos de problemas o inquietudes lo pueden llevar a presentar un reclamo?
Entre los problemas comunes que llevan a presentar un reclamo se incluyen los siguientes:
- problemas relacionados con el servicio que recibe de los proveedores;
- comportamiento grosero por parte de los proveedores o el personal;
- problemas relacionados con la inscripción o cancelación de la inscripción;
- desacuerdo con una negación por servicios solicitados;
- problemas relacionados con las farmacias y recetas;
- problemas respecto del acceso a médicos y citas;
- problemas con el tiempo de espera;
- problemas de comprensión de lo que está ocurriendo.
¿Qué debo hacer si necesito ayuda financiera?
Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional. El monto de la ayuda depende de sus circunstancias financieras. Existen dos situaciones en las que puede obtener ayuda:
- Usted reúne los requisitos para recibir ayuda automáticamente:
- si tiene cobertura completa de un programa estatal Medicaid (Medi-Cal);
- si está recibiendo asistencia de Medicaid para el pago de las primas de Medicare (Programa de ahorros de Medicare); o
- si está recibiendo beneficios del programa de Ingresos Suplementarios del Seguro Social de Medicare.
- Puede solicitar para calificar para recibir ayuda adicional:
- si cree que tiene un ingreso anual bajo; y
- si cree que no tiene los suficientes recursos financieros.
Si considera que puede reunir los requisitos y desea solicitar asistencia, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778), visite la oficina local del Seguro Social o el sitio web www.socialsecurity.gov. También puede solicitar ayuda en su oficina de asistencia médica estatal (Medi-Cal).
PAUTAS PARA LA COBERTURA FUERA DE LA RED DE GHP
SERVICIOS MÉDICOS FUERA DE LA RED
GEMCare Health Plan (GHP) ha creado un grupo (red) de proveedores y lugares de servicios que atenderán a los miembros de GHP. Si se brinda atención médica fuera de esa red, es posible que el miembro deba pagar los cargos. Si tiene preguntas relacionadas con la cobertura, el mejor lugar para consultar es el documento Evidencia de cobertura o también puede llamar al Departamento de Servicios para los miembros de GHP:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Nota: Si un miembro tiene una emergencia médica, necesita atención de urgencia o si los servicios fuera de la red fueron aprobados con antelación por un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) o especialista autorizado, GHP cubrirá los costos como se menciona en la Evidencia de cobertura.
SITUACIÓN DE ATENCIÓN URGENTE/EMERGENCIA:
Emergencia: Si cree que tiene una emergencia médica, llame de inmediato al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Los miembros tienen cobertura en todo el mundo para estos servicios. Dentro de las 24 horas de la consulta de emergencia, llame al grupo médico para hacerles saber sobre la consulta de emergencia; también llame a GHP al número de Servicios para los miembros que se indica más arriba.
Una “emergencia médica" es una situación en la cual usted realmente cree que su salud corre grave peligro, y en donde cada segundo cuenta. Las emergencias médicas se manifiestan a través de un dolor agudo, una lesión grave, una enfermedad grave o una afección médica que empeora rápidamente
Atención de urgencia: Si la oficina de su proveedor está cerrada o si su proveedor no está disponible, diríjase al centro de atención de urgencia más cercano. Los miembros tienen cobertura en todo el mundo para estos servicios. Dentro de las 24 horas de la consulta, llame al grupo médico para hacerles saber sobre su consulta; también llame a GHP al número de Servicio para los miembros que se indica más arriba.
La "atención de urgencia" implica la necesidad de atención médica inmediata a causa de una enfermedad o lesión imprevista cuando, dada la situación, no es razonable que reciba atención de su PCP u otros proveedores del plan. En estos casos, su salud no corre grave peligro.
Envío de reclamos (facturas) por atención médica de emergencia/urgencia:
Puede enviar reclamos (facturas) a las siguientes direcciones:
GEMCare Health Plan
P.O. Box 752
Bakersfield, CA 93302
SERVICIOS DE FARMACIA FUERA DE LA RED
Las recetas recibidas por una farmacia dentro de la red están cubiertas por el plan. Como GHP ofrece una red amplia de farmacias, a través de Pharmacy Technology, Inc. (PTI, por sus siglas en inglés), encontrar una farmacia de la red no debería ser un problema. No obstante, se prevén excepciones ante una emergencia, situación urgente o situación farmacéutica especial.
Por ejemplo:
1. recetas vinculadas con la atención de emergencias médicas o urgencias en esta situación, es posible que deba pagar el costo total (en lugar de pagar solamente el copago) cuando obtenga su medicamento y usted recibirá el reembolso cuando presente el reclamo (factura);
2. si la farmacia de la red no tiene regularmente en existencia medicamentos únicos o costosos; o
3. si se le administra una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare o si se le administra un medicamento cubierto en el consultorio de su médico. Llame al Departamento de Servicios para los miembros al número que figura a continuación, antes de obtener una receta de "excepción",salvo que se encuentre en una situación de emergencia.
Farmacia/Farmacéutico: Para conocer cuáles son las farmacias participantes, llame al 800-546-5677 o ingrese a www.ptinps.com y regístrese en NPS para buscar farmacias y acceder a otras opciones de farmacias. También puede contactarse con el Servicio para los miembros
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Envío de reclamos (facturas) por recetas:
Puede enviar reclamos (facturas) a las siguientes direcciones:
PTI
Attn: Claims
P.O. Box 407
Omaha, NE 68010
Política general de transición de medicamentos con receta:
¿Qué sucede si mis medicamentos con receta actuales no se encuentran en el formulario o se encuentran limitados?
Miembros nuevos:
Como miembro nuevo de nuestro plan, es posible que actualmente esté tomando medicamentos que no se encuentran en el formulario o que sí se encuentran pero su capacidad para conseguirlos es limitada. En casos como estos, debe hablar con su médico acerca de otros tratamientos alternativos adecuados que se encuentren disponibles en nuestro formulario. Si no hay tratamientos alternativos adecuados en el formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Si se aprueba la excepción, podrá obtener el medicamento que está tomando por un período específico. Mientras consulta con su médico para determinar el camino a seguir, usted puede ser elegible para recibir un suministro de transición inicial para 30 días del medicamento, en cualquier momento durante los primeros 90 días de su membresía.
Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en el formulario o para las situaciones en las que su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Luego del primer suministro de transición para 30 días, es posible que no cubramos esos medicamentos bajo la política de transición. Además, debido al cambio en las reglamentaciones de Medicare, los medicamentos para la disfunción eréctil (DE), como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject ya no estarán cubiertos por la mayoría de los planes de medicamentos de Medicare. Se le recuerda que consulte con su médico sobre tratamientos alternativos adecuados disponibles en nuestro formulario y, en caso de que no hubiera, usted o su médico pueden pedir una excepción al formulario.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted es miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.
Miembros actuales con cambios en el nivel de atención.
Las excepciones se encuentran disponibles para los beneficiarios que hayan experimentado un cambio en el nivel de cuidado que reciben y que requiere que se transfieran de una instalación o centro de tratamiento a otro.
A continuación le presentamos algunos ejemplos de situaciones en las que los beneficiarios serían elegibles para la única excepción temporal para obtener el medicamento cuando se encuentren fuera de los tres meses efectivos de la fecha del programa de la Parte D:
i. Por ejemplo, si al beneficiario se lo dio de alta del hospital y se le dio una lista de medicamentos basados en el formulario del hospital..
ii. Los beneficiarios que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cambios de farmacia) y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D.
iii. Los beneficiarios que abandonan su estado de hospicio para volver a los beneficios estándares de la Parte A y B de Medicare.
iv. Los beneficiarios a los que se dio de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de medicamentos que son muy individualizados.
Todas estas situaciones garantizarán una única excepción temporal para obtener los medicamentos, independientemente de si el beneficiario se encuentra en los primeros 90 (noventa) días de inscripción al programa.
Si tiene alguna pregunta sobre la política de transición o necesita ayuda para una excepción al formulario, llame al Servicio al cliente:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Farmacia y la Parte D
Preguntas frecuentes
¿Qué es el programa de la Parte D de Medicare de GEMCare Health Plan?
El programa de la Parte D es un programa de seguro de cobertura de medicamentos con receta de Medicare y GHP diseñado para ayudarlo a ahorrar dinero en las recetas y protegerlo de las elevadas facturas por medicamentos. La cobertura de Farmacia de la Parte D es parte de GEMCare Health Plan.
Se sigue hablando de las "etapas" de cobertura y del "período sin cobertura". ¿A qué se refieren?
En primer lugar, necesita comprender que el costo de sus medicamentos se paga, de manera conjunta, entre usted y GEMCare Health Plan. A medida que usted obtiene medicamentos a lo largo de todo el año, aumenta el monto de dinero gastado para pagar sus medicamentos. A medida que aumenta el monto total para pagar sus medicamentos, la responsabilidad de pago cambiará entre usted y GHP, según el monto de dinero gastado. Durante el año, GHP lleva un registro de los pagos efectuados por los medicamentos, tanto por ellos como por usted.
Hay tres "etapas" de cobertura para el Beneficio de farmacia de la Parte D:
- Etapa de cobertura inicial: En esta etapa de cobertura, usted es responsable por los copagos o bien un porcentaje del costo de los medicamentos, mientras GHP paga el saldo de los costos. Cuando los costos totales pagados por usted y GHP por sus medicamentos con receta alcancen un total de $2,930 en 2012, entonces, usted ingresa en la etapa del "período sin cobertura". .
- Etapa del período sin cobertura: Cuando los costos totales alcancen los $2,930 en 2012, usted será responsable por el costo total de los medicamentos hasta que los costos totales que paga de su bolsillo (lo que ha pagado usted solo) alcancen los $4,700 en 2012 En este momento, ingresa a la "etapa de cobertura en situaciones catastróficas".
- Etapa de cobertura en situaciones catastróficas: Cuando los costos totales que paga de su bolsillo alcancen $4,700 en 2012, se reducirá su responsabilidad y pagará $2.60 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.50 o el 5% para todos los demás medicamentos.
Al inicio del nuevo año, el proceso comienza nuevamente. Las reglas de pago y beneficios pueden cambiar, según los requisitos de Medicare y los costos por medicamentos del año anterior.
¿Qué es el TROOP?
“TROOP” es un término utilizado para indicar el monto total de dinero que un miembro ha pagado de su bolsillo para el año actual [gasto verdadero que paga de su bolsillo ("TROOP", por su sigla en inglés)]. Es el monto total de todos los copagos, pagos de coseguros, y gastos realizados por el miembro durante la etapa sin cobertura.
¿A qué se refieren los niveles de medicamentos del formulario?
Para 2012, los medicamentos en el formulario de GHP están organizados en 5 grupos o niveles diferentes. Los copagos o coseguros varían de acuerdo con el nivel de su medicamento. Los 5 niveles y los copagos por cada medicamento recibido mientras se encuentra en la red para un período mensual, son los siguientes:
- Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos; copago = $0.00
- Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos, copago = $12.00
- Nivel 3: medicamentos de marca preferidos; copago = $45.00
- Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos; copago = $90.00
- Nivel 5: medicamentos especializados; coseguro = 33% del costo
¿Qué debo pagar de mi bolsillo si soy miembro de un programa de la Parte D de GHP?
Para GHP en 2012, no hay prima de seguro por separado o deducible para la Parte D para los miembros de GHP. Estos son los gastos que paga de su bolsillo:
- todos los copagos en todas las etapas de cobertura (los copagos varían de acuerdo con el nivel y la etapa de cobertura en la que usted se encuentra);
- todos los costos de coseguro en todas las fases de cobertura para el nivel 5 (el coseguro se reduce 5% en la etapa de cobertura en situaciones catastróficas);
- todos los costos de medicamentos en la etapa sin cobertura.
¿Qué sucede si mi medicamento con receta no se encuentra en el formulario?
Si su medicamento con receta no está en el formulario deberá hacer lo siguiente:
- Confirmar que su receta no se encuentra en el formulario, comunicándose con el Servicio para los miembros:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
- Si el Servicio para los miembros confirma que su medicamento no está cubierto en el formulario, deberá llamar a su médico para saber si es seguro cambiar a otro medicamento que sí esté incluido en el formulario.
- Si usted o su médico consideran que no existen otras alternativas para el medicamento solicitado, entonces usted o su médico deberán solicitar a GHP que otorgue una "excepción" o realice una "determinación de cobertura" para que pueda obtener la cobertura del medicamento. En ese caso, se estudia la solicitud y el pedido puede ser otorgado o negado.
¿Cómo obtengo un medicamento a través del servicio de pedido por correo?
El servicio de pedido por correo de GHP se encuentra disponible para resurtir recetas para cualquier medicamento del formulario. El proceso es el siguiente:.
Para quienes lo utilizan por primera vez: Para realizar su primer pedido, la farmacia integrada de la HMO (IHMO, por sus siglas en inglés) le solicita que complete el formulario de pedido e incluya los medicamentos originales de su médico. El formulario de pedido inicial debe incluir información sobre usted, incluidos los medicamentos actuales, cualquier alergia a medicamentos conocidas y afecciones médicas crónicas. Si tiene alguna pregunta, contáctese con IHMO al 1-800-633-7928.
Para solicitar resurtidos: Debe solicitar resurtidos cuando le queden medicamentos para 14-21 días. Para volver a solicitar medicamentos, tiene las siguientes opciones:
- puede llamar al 1-800-633-7928;
- puede completar el formulario de pedido que recibe con cada orden; o
- puede realizar el pedido en línea en el sitio web de IHMO:
Nota: Recuerde incluir su pago con la orden de resurtido para evitar posibles demoras en el procesamiento de su orden de medicamentos.
Cuando solicita medicamentos con receta por correo debe pedir un suministro de 60 días, como mínimo, y no más de 90 días. El proceso y envío de su pedido puede demorar entre 14 y 21 días. Si el pedido por correo se demora, siempre existe la posibilidad de obtener su medicamento en una farmacia local de la red. Llame al Servicio para los miembros:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
También puede obtener un suministro extendido de medicamentos a través de todas las farmacias minoristas de la red. Para saber qué farmacias minoristas ofrecen suministros extendidos, llame al Departamento de Servicio para los miembros..
¿Califico para recibir la asistencia financiera con los medicamentos?
Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional. El monto de la ayuda depende de sus circunstancias financieras. Existen dos situaciones en las que puede obtener ayuda:
- Usted reúne los requisitos para recibir ayuda automáticamente:
- si tiene cobertura completa de un programa estatal Medicaid (Medi-Cal);
- si está recibiendo asistencia de Medicaid para el pago de las primas de Medicare (Programa de ahorros de Medicare); o
- si está recibiendo beneficios del programa de Ingresos Suplementarios del Seguro Social de Medicare.
- Puede solicitar para calificar para recibir ayuda adicional:
- si cree que tiene un ingreso anual bajo; y
- si cree que no tiene los suficientes recursos financieros.
Si considera que puede reunir los requisitos y desea solicitar asistencia, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778), visite la oficina local del Seguro Social o el sitio web www.socialsecurity.gov. También puede solicitar ayuda en su oficina de asistencia médica estatal (Medi-Cal).
Si cree que tiene un subsidio por ingresos bajos, pero paga regularmente los copagos para sus medicamentos con receta de la Parte D, debe contactarse con el Servicio para los miembros de GEMCare Health Plan:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Para obtener información más detallada, visite el sitio web de Medicare http://www.cms.hhs.gov/prescriptiondrugcovcontra/17_best_available_evidence_policy.asp
¿Qué debería saber si califico para recibir ayuda adicional (el subsidio por bajos ingresos o LIS, por sus siglas en inglés) de Medicare para pagar mis medicamentos con receta?
Si sigue calificando para recibir la misma ayuda el año próximo, la tabla que figura a continuación le indica de qué manera se modificarán los costos de sus medicamentos. Si no sabe para qué nivel de ayuda adicional califica, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si califica para recibir ayuda adicional, paga una prima mensual reducida (tanto para beneficios de servicios médicos como de medicamento con receta). Si sigue calificando para recibir la misma ayuda adicional en 2012, remítase al Capítulo 6 del folleto Evidencia de cobertura para saber cuánto pagará por la prima mensual. Esto no incluye las primas de la Parte B de Medicare que tal vez le corresponda pagar. Si no conoce su nivel de ayuda adicional, llame al Servicio para los miembros.
| Nivel de subsidio por bajos ingresos | En 2012, paga |
|---|---|
| LIS 1 |
$2.60 para medicamentos genéricos y de marca considerados como genéricos $6.50 para medicamentos de marca |
| LIS 2 | $1.10 para medicamentos genéricos y de marca considerados como genéricos $3.30 para medicamentos de marca |
| LIS 3 | $0 para todos los medicamentos |
| LIS 4 | Coseguro del 15% para todos los medicamentos |
¿Qué es la multa por inscripción tardía (LEP, por sus siglas en inglés)?
La LEP se aplica a los miembros que no se inscribieron en el plan cuando fueron elegibles por primera vez o, que por algún motivo, no tenían cobertura para medicamentos con receta por un período continuo de 63 días o más.
Si se le aplica una LEP, el plan GHP le informará el monto a pagar. La multa se agrega a la prima mensual que paga. El monto de la multa se ajusta a cada plan, cada año, y debe pagarlo mientras tenga cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Si califica para recibir ayuda financiera, no deberá pagar la multa.
Si tiene preguntas, llame al Servicio para los miembros:
Condado de San Luis Obispo/Condado de Santa Barbara:
1-877-744-2668 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Condado de Ventura:
1-877-744-2709 (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-888-833-9312)
Physicians Choice Medicare Plus HMO es un plan Medicare Advantage ofrecido por GEMCare Health Plan Inc., una organización de Medicare Advantage que celebra contratos con el gobierno federal. GEMCare Medicare Plus está disponible para las personas que residen en el área de servicio, tienen derecho a la cobertura de la Parte A de Medicare y están inscritas en la Parte B de Medicare, incluidos aquellos con Medicare basados en el derecho a recibir beneficios del Seguro Social por discapacidad. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid u otra entidad lo haga por usted. Si recibe atención de rutina de parte de proveedores que no pertenecen al plan, ni Medicare ni GEMCare Health Plan se harán responsables de los costos. Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse en un solo plan de la Parte D a la vez.