Procesos de Part D para garantizar la calidad
GHP sigue ciertos procesos para garantizar que las medicinas recibidas y el proceso de recetas cumple con las normas de calidad de la seguridad del paciente, la eficacia de la medicina y el costo económico. Estos procesos de garantía de calidad incluyen:
Desarrollo del formulario
El proceso de desarrollar el formulario de GHP garantiza que haya opciones de tratamiento en cada categoría farmacoterapéutica. Para añadir a la lista del formulario se toman en cuenta la eficacia del medicamento, su seguridad así como su costo. Las medicinas del formulario incluyen todas las medicinas cubiertas – genéricas y de marca. Como regla general, las medicinas que no están en el formulario no están cubiertas bajo el beneficio de GHP Part D.
Los pedidos de medicinas que no están en el formulario deben cumplir con el criterio médico necesario mediante el "proceso de excepción” a fin de estar cubiertas bajo el beneficio de la receta del miembro.
Autorización previa y requisitos de tratamiento escalonado
Los requisitos de tratamiento escalonado existen para el tratamiento de varias condiciones médicas. Esto significa que hay que probar las recomendadas medicinas en el formulario para tratar la condición antes de usar alternativas que no están en el formulario. Si no hay alternativas en el formulario para tratar cierta condición, se aplicará el "proceso de excepción" en el que GHP evalúa y decide si aprobará o no una medicina alternativa que no está en el formulario.
Su médico debe completar los requisitos del “proceso de excepción” demostrando que usted cumple con el criterio médico necesario para una medicina que no está en el formulario.
Límite de cantidades
Generalmente hay límites en la cantidad de pastillas recetadas que se permiten por cada receta. Si hay miembros que necesitan más que la dosis reconocida de medicamento por receta, su médico debe completar el “proceso de excepción” demostrando que usted cumple con el criterio médico necesario para recibir una cantidad mayor de dosis de medicina de lo esperado.
Programa de terapia médica y seguridad médica
La seguridad médica empieza en la farmacia cuando se surte una receta. Cada receta pasa por un proceso de revisión de utilización de medicamento (Drug Utilization Review) (DUR) en tiempo real que garantiza la seguridad del miembro con la receta escrita. El proceso DUR incluye una mirada al perfil de recetas del miembro y provee una alerta de seguridad a la farmacia cuando hay el potencial de que surja un problema de seguridad. Ejemplos de alertas de seguridad incluyen alertas de errores de dosis, una interacción con un medicamento que ya está tomando, alergia a un medicamento o que la receta es un duplicado de una medicina que ya está tomando.
GHP también monitorea las recetas de cada miembro, su uso y la cantidad de dinero que el miembro ha pagado por medicinas recetadas. Cartas de notificación se envían a los miembros cuando sus gastos se acercan a la “brecha de cobertura”, junto con sugerencias para disminuir los gastos de recetas.
Un programa de terapia médica está en función cuando los miembros con múltiples enfermedades que toman múltiples medicinas son monitoreados y evaluados por razones de seguridad y costos relacionados con los medicamentos.
Información sobre cómo pedir una excepción:
Llamada telefónica:
661-716-8800
877-697-2464
TDD/TTY 888-833-9312 para los audioimpedidos
Fax: 661-716-4812
Email: PartDcoverage@gemcarehealthplan.com
Por correo o Federal Express:
GEMCare Health Plan
Appeals & Grievance Department
4550 California Avenue, Suite 100
Bakersfield, CA 93309