Preguntas frecuentes sobre farmacia y Part D
¿Qué es el programa de Medicare Part D de GEMCare Health Plan?
El programa Part D es un GHP y un programa de seguro de cobertura de medicinas recetadas de Medicare concebido para ayudarle a ahorrar dinero con las recetas y protegerlo de facturas catastróficamente elevadas por medicinas. La cobertura de farmacia Part D es parte del GEMCare Health Plan.
Oigo acerca de “fases” de cobertura y el “donut hole”. Explique, por favor.
Primero, debe entender que el costo de sus medicamentos es pagado por GEMCare Health Plan y usted. Mientras llena recetas durante el año aumenta la cantidad de dinero que se gasta para pagar sus medicinas. Al aumentar la cifra de dinero que se paga por las medicinas, la responsabilidad de pagar se transfiere entre usted y GHP, dependiendo de la cantidad de dinero que se gaste. Durante el año, GHP lleva cuenta de todos los pagos hechos por recetas, tanto los suyos como los de GHP.
Hay 3 “fases” de cobertura para el beneficio de farmacia Part D:
- Fase inicial de cobertura: En esta fase de cobertura usted es responsable de los copagos o un % del costo de las recetas mientras que GHP paga el balance de los gastos. Cuando el costo total pagado por usted y GHP por las recetas llega a $2,700.00, usted entra en la fase “coverage gap” (brecha de cobertura).
- Fase de brecha de cobertura (“donut hole”): Cuando el costo total llega a $2,700.00, usted es responsable por el costo completo de los medicamentos hasta que sus gastos totales de su propio bolsillo (lo que usted personalmente ha pagado) asciende a $4,350.00. Entonces entra en la “catastrophic phase” (fase catastrófica).
- Fase catastrófica: Cuando sus gastos por su cuenta llegan a $4,350.00 durante el año, su responsabilidad es reducida y usted paga un máximo de $6.00 por receta durante el resto del año del plan. GHP paga todos los gastos adicionales durante esta fase hasta que termine el año.
Cuando empieza el nuevo año, el proceso empieza de nuevo. Las reglas de los beneficios y los pagos pueden cambiar dependiendo de los requisitos de Medicare y del costo de las medicinas durante el año anterior.
¿Qué es TROOP?
“TROOP” es un término que indica la cantidad total que un miembro ha pagado de su bolsillo durante el año en curso. Es la suma total de todos los copagos, pagos de coseguro y todos los gastos hechos por el miembro durante la brecha de cobertura (“donut hole”).
Expliquen, por favor, los niveles de medicamentos del formulario
Los medicamentos del formulario de GHP están organizados en 5 niveles o grupos. Sus copagos o coseguro varían según el nivel en que se halle su medicamento. Los 5 niveles y copagos por medicinas recibidas en la red son:
- Nivel 1 –Medicina genérica; copago = $5.00 por Rx
- Nivel 2 –Medicina preferida de marca; copago = $20.00 por Rx
- Nivel 3 –Medicina no preferida de marca; copago = $40.00 por Rx
- Nivel 4 – Medicina inyectable; coseguro = 25% del costo
- Nivel 5 – Medicina especializada; coseguro = 33% del costo
¿Cuánto pago de mi propio bolsillo si soy miembro del programa de GHP Part D?
Para el GHP de 2009, no hay prima de seguro ni deducible para Part D para miembros de GHP. Los gastos de su propio bolsillo incluyen responsabilidad por:
- Todos los copagos en todas las fases de cobertura – los copagos varían con el nivel y la fase de cobertura en la que usted se encuentra
- Todos los gastos de coseguro en todas las fases de cobertura para los niveles 4 y 5 – el coseguro se reduce al 5% en la fase catastrófica
- Todos los gastos por medicina en la fase de brecha de cobertura (“donut hole”)
¿Qué sucede cuando mi receta no está en el formulario?
Si su receta no está en el formulario debe hacer lo siguiente:
1. Contacte a servicios a los miembros al 1-877-697-2464, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-833-9312) para confirmar que su receta no está en el formulario;
2. Si servicios a los miembros confirma que su medicina no está cubierta en el formulario, usted debe llamar a su médico para ver si puede cambiar, sin ningún riesgo, el medicamento a uno que esté en el formulario;
3. Si usted o su médico piensan que el medicamento solicitado no tiene alternativas, entonces usted o su médico pueden solicitar que GHP le otorgue una “excepción” o que haga una “determinación de cobertura” para permitir que usted consiga la medicina cubierta. La solicitud se revisa y puede ser aprobada o rechazada.
¿Cómo llena una receta a través del servicio de farmacia por correo?
El servicio por correo de GHP está disponible para surtir recetas de cualquier medicina en el formulario. El proceso es el siguiente:
Para nuevos usuarios: Para su primer pedido, Integrated HMO Pharmacy (IHMO) exige que llene el formulario de pedido e incluya las recetas originales de su médico. Esta primera hoja de pedido debe incluir datos sobre usted, incluso las medicinas actuales, cualquier alergia a fármacos y condiciones médicas crónicas. Si tiene preguntas comuníquese con IHMO al 1-800-633-7928.
Para pedir que se vuelva a surtir una receta: Debe volver a surtir una receta cuando le quede un surtido de 14 a 21 días. Para hacerlo, tiene estas opciones:
Puede llamar al 1-800-633-7928;
Puede llenar el formulario adjunto con cada pedido que reciba, o
Puede pedir que se le vuelva a surtir una receta en el sitio de Internet de IHMO:Nota: Recuerde incluir su pago cuando vuelva a surtir una receta para evitar demoras en el proceso de su pedido.
Cuando pida fármacos recetados por correo debe pedir al menos un surtido de medicina para 60 días, y no más de un surtido de 90 días. Permita de 14-21 días para procesar y enviar su pedido. Si este se demora, puede obtener una receta en una farmacia local de la red. Llame a servicios a los miembros al 1-877-697-2464, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-833-9312) para más información.
También puede recibir un surtido extendido de medicina a través de todas las farmacias tradicionales de la red. Recuerde que los copagos suelen ser más altos por surtidos extendidos. Llame a servicios a los miembros al 1-877-697-2464, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-833-9312) para averiguar qué farmacias tradicionales ofrecen un surtido extendido.
¿Tengo derecho a recibir ayuda económica para conseguir medicinas?
Las personas con ingresos y recursos limitados pudieran llenar los requisitos para recibir ayuda adicional. La cantidad de ayuda depende de sus circunstancias económicas. Hay 2 situaciones en las que puede recibir ayuda:
1. Automáticamente tiene derecho a recibir ayuda si:
1. Tiene cobertura total de un programa estatal de Medicaid (Medi-Cal);
2. Recibe ayuda de Medicaid para pagar sus primas de Medicare (Programa de ahorros de Medicare); o,
3. Recibe beneficios de Medicare Supplemental Security Income.
2. Puede solicitar para tener derecho a ayuda adicional si:
1. Cree que tiene bajos ingresos anuales; y,
2. Cree que no tiene suficientes recursos económicos
Si cree que pudiera tener derecho y desea solicitar la ayuda, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778), visite su oficina de seguro social local, o visite el sitio en Internet en www.socialsecurity.gov. También puede solicitar en su oficina de State Medical Assistance (Medi-Cal).
¿Qué debo saber si tengo derecho a ayuda adicional (subsidio para personas con bajos ingresos) de Medicare para pagar mis medicinas recetadas?
Si sigue teniendo derecho a la misma cantidad de ayuda adicional el próximo año, la tabla abajo indica el cambio de precios de sus recetas. Si no sabe a qué nivel de ayuda adicional tiene derecho, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si paga esta cantidad este año
(2008)
Pagará esto el próximo año
(2009)
$0 deducible
$1.05 por genéricos y de marca que se consideran genéricos
$3.10 por medicinas de marca
$1.10 por genéricos y de marca que se consideran genéricos
$3.20 por medicinas de marca$2.25 por genéricos y de marca que se consideran genéricos
$5.60 por medicinas de marca
$2.40 por genéricos y de marca que se consideran genéricos
$6 por medicinas de marca15% coseguro para todas las medicinas
15% coseguro para todas las medicinas
Si tiene derecho a ayuda adicional, usted paga $0 ó una prima mensual Part D reducida. Si sigue teniendo derecho a la misma cantidad de ayuda adicional en 2009, la tabla abajo indica cuánto pagará por una prima mensual. Esto no incluye ninguna prima de Medicare Part B que usted quizás tenga que pagar. Si no sabe su nivel de ayuda adicional, llame a servicios a los miembros.
Su nivel de ayuda adicional
Prima mensual para GEMCare Medicare Plus
100%
$0.00
75%
$0.00
50%
$0.00
25%
$0.00
¿Qué es la multa por matricularse tarde?
Esta se aplica a los miembros que no se unieron a un plan de medicinas de Medicare cuando por primera vez llenaron los requisitos para ello, o que por alguna razón no tuvieron cobertura de medicinas recetadas por un período continuo de 63 días o más.
Si esta multa le aplica a usted, el plan de medicinas de GHP le informará la cantidad. La multa se añade a la prima mensual que usted paga. La cantidad de la multa se ajusta cada año del plan y debe pagarse mientras usted tenga cobertura de medicina recetada de Medicare. Si tiene derecho a ayuda adicional, tal vez no tenga que pagar la multa por matricularse tarde.
Si tiene preguntas llame a servicios a los miembros al 1-877-697-2464, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-833-9312).