Tiene derecho a designar una persona para presentar un reclamo, determinación de cobertura, excepción o apelación por usted. Necesitará completar un formulario de Designación de representación y firmarlo usted así como también la persona por usted designada para que lo represente. Una vez que haya completado el formulario, debe enviarlo a GEMCare Health Plan antes de que podamos hablar con su representante.
Formulario de Designación de representante (PDF)
Utilice este formulario para designar a una persona como el representante que actuará en su nombre.
Para acceder a este formulario en el sitio web de CMS, haga clic aquí.
Formulario de apelación y reclamo médico (PDF)
Utilice este formulario para enviar una solicitud de apelación o reclamo a GEMCare Health Plan por los servicios médicos.