Descripción del programa de farmacia y Part D de GHP
Información general
GEMCare Health Plan es un plan administrado y de propiedad local de MA-PD que brinda cobertura para medicamentos con receta de Medicare (también llamado beneficios de la Parte D) junto con la cobertura para servicios médicos disponibles dentro de la Parte A y B de Medicare. Como miembro de GEMCare Health Plan, usted está automáticamente inscrito en la Parte D de Medicare, programa de cobertura para medicamentos con receta de Medicare. Por lo tanto, no deberá inscribirse en un plan de la Parte D, por separado. De hecho, como miembro de GHP no puede tener otro plan de la Parte D y debe recibir los beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare a través GEMCare Health Plan.
Información de contacto de GEMCare Health Plan
Para ponerse en contacto con GEMCare Health Plan y obtener más información, Haga clic aquí.
Área de servicio
Como una organización de MA-PD, GEMCare Health Plan y el programa de Farmacia y la Parte D de GHP brindan servicios al condado de Kern y los códigos postales parciales en los condados de San Luis Obispo, Santa Barbara y Ventura.
Información sobre el costo compartido, las primas y los beneficios de farmacia
Para obtener más información respecto de los beneficios de farmacia, las primas y el costo compartido lea las secciones 4.2, 4.3, 5.1 y 6.1 de la Evidencia de cobertura o haga clic para acceder a la página Preguntas frecuentes de farmacia.
Si cree que necesita ayuda con los costos de los medicamentos con receta del plan, puede conocer más en Preguntas frecuentes sobre farmacia o Información de Medicare sobre como recibir asistencia. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para hablar con un representante de Servicio al cliente de Medicare. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Pueden llamar las 24 horas, los 7 días de la semana.
Acceso a las farmacias
Los beneficios de farmacia de la Parte D se brindan a través de la red de farmacias con contrato administradas por el Administrador de beneficios de farmacia de GHP, Pharmaceutical Technologies, Inc. Actualmente, hay más de 100 farmacias en el área de servicio y la red de GHP que exceden los requisitos de CMS para el acceso a farmacias en el área de cobertura de GHP.
Para obtener el máximo beneficio del programa de la Parte D, debe utilizar una farmacia de la red para sus necesidades de medicamentos con receta. Puede obtener medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red y solicitar el reembolso de estos, solamente en situaciones de emergencia o cuando esté de viaje. Haga clic aquí Normas de GHP Sobre la Cobertura Fuera de la Red.
Acceso a farmacias por correo
El servicio de pedido por correo de GHP se encuentra disponible para resurtir recetas para cualquier medicamento del formulario. El proceso es el siguiente:
Para quienes lo utilizan por primera vez: Para realizar su primer pedido, la farmacia integrada de la HMO (IHMO, por sus siglas en inglés) le solicita que complete el formulario de pedido e incluya los medicamentos originales de su médico. El formulario de pedido inicial debe incluir información sobre usted, incluidos los medicamentos actuales, cualquier alergia a medicamentos conocidas y afecciones médicas crónicas.
Si tiene alguna pregunta, contáctese con IHMO al 1-800-633-7928
Para solicitar resurtidos: Debe solicitar resurtidos cuando le queden medicamentos para 14-21 días. Para volver a solicitar medicamentos, tiene las siguientes opciones:
- Puede llamar al 1-800-633-7928;
- puede completar el formulario de pedido que recibe con cada orden, o
- puede realizar el pedido en línea en el sitio web de IHMO:
Nota: Recuerde incluir su pago con la orden de resurtido para evitar posibles demoras en el procesamiento de su orden de medicamentos.
Cuando solicita medicamentos con receta por correo debe pedir un suministro de 60 días, como mínimo, y no más de 90 días. El proceso y envío de su pedido puede demorar entre 14 y 21 días. Si el pedido por correo se demora, siempre existe la posibilidad de obtener su medicamento en una farmacia local de la red.
Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros al 1-877-697-2464 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-833-9312).
Terminología y información del formulario
Los beneficios de farmacia de la Parte D se administran mediante el formulario de GHP. El formulario es una lista de todos los medicamentos con receta cubiertos por GHP. El formulario es creado y conservado por médicos y farmacéuticos. Los medicamentos elegidos para el formulario son revisados y seleccionados en función de su seguridad, efectividad y costo. Los medicamentos elegidos para figurar en el formulario se llaman "medicamentos del formulario". Los medicamentos no incluidos se llaman "medicamentos que no se encuentran en formulario".
GHP cubre medicamentos “genéricos” y “de marca”.
Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de ingredientes activos que los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos habitualmente son más baratos que los de marca, y la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que tienen el mismo nivel de seguridad y eficacia que los medicamentos de marca.
Los medicamentos de marca más nuevos están patentados y pueden no tener un equivalente genérico. Como miembro de GHP recibe cobertura por los medicamentos genéricos ilimitados que figuran en el formulario durante el período sin cobertura de la Parte D. Esto significa que, aunque alcance su límite inicial de cobertura de la Parte D, GHP brindará cobertura por los medicamentos genéricos (Nota: aún se pueden aplicar copagos).
Los medicamentos de marca se producen y venden bajo el nombre de marca del fabricante. Los medicamentos de marca elegidos para el formulario se clasifican como medicamentos de marca "preferidos" o "no preferidos".
- Los medicamentos de marca preferidos son medicamentos indicados como la elección preferida para el tratamiento de una afección específica, en lugar de otros medicamentos disponibles.
- Los medicamentos de marca no preferidos son medicamentos que figuran en el formulario, pero que no han demostrado ser más eficaces y/o seguros que los medicamentos genéricos o de marca preferidos
Si usted o su médico solicitan un medicamento de marca o que no se encuentre en el formulario, usted o su médico deben presentar la solicitud de excepción. La solicitud debe ser revisada y aprobada por GHP antes de poder obtener el medicamento con receta solicitado.
También puede solicitar a GHP que considere la modificación de su responsabilidad del costo compartido para las excepciones aprobadas por GHP.
También puede pedir que GHP considere cambiar su responsabilidad de compartir el costo para excepciones aprobadas por GHP.
El proceso por el cual GHP revisa las solicitudes de consideración, presentadas por usted o su médico, se llama Proceso de excepción. El proceso incluye la revisión sobre si se cubrirá o no su medicamento (Determinación de cobertura) y si se otorgará o no la aprobación de un medicamento que no se encuentra en el formulario (Proceso de excepción). Si su solicitud es denegada, tendrá derecho a presentar una apelación.
Para obtener más información sobre el Proceso de excepción, haga clic en el vínculo Procedimientos para presentar quejas y solicitar unadeterminación de cobertura.
Para repasar una copia actual del formulario, haga clic aquí para ver Vademécum (lista de medicamentos cubiertos).
Tanto las mejores prácticas de la industria como el mejor interés de los beneficiarios de Medicare se consideran para realizar cambios limitados al formulario durante el transcurso del año de beneficio. No obstante, a veces, el formulario requiere cambios. Se le notificará si los cambios lo perjudican. Haga clic aquí y vaya a la sección "Medicamentos con receta" en la parte inferior de la página para revisar los Cambios y actualizaciones en el formulario para este año.
Cobertura fuera de la red
Para obtener el máximo beneficio del programa de la Parte D, debe utilizar una farmacia de la red para sus necesidades de medicamentos con receta. Si es necesario, puede obtener medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red y solicitar el reembolso de estos, solamente en situaciones de emergencia o cuando esté de viaje. Haga clic aquí para obtener informacion detallada sobre los servicios fuera de la red.
Determinaciones, excepciones, apelaciones y reclamos
Si no está satisfecho con la Determinación de cobertura o con algún aspecto de nuestros planes, le sugerimos que primero llame al Servicio para los miembros.
También tiene derecho a presentar un reclamo o una apelación. Para conocer más sobre la Determinación de cobertura, reclamos y apelaciones, Haga clic aquí.
Garantía de calidad
Para obtener información sobre la garantía de calidad y la seguridad de los medicamentos, Haga clic aquí.
Disposición para finalizar el contrato
GEMCare Health Plan posee contratos con Medicare y sus organizaciones de proveedores para brindar servicios contratados a miembros elegibles en el área del contrato del condado de Kern. En ocasiones y por varios motivos, estos contratos con GHP pueden ser alterados o incluso, finalizados, lo que resulta en una reducción o cambio de servicio para usted
Si algún contrato entre CMS y GHP o entre GHP y la red de proveedores se altera por algún motivo, se le notificará del cambio en manera oportuna de acuerdo con las regulaciones de Medicare y se le brindará información sobre los pasos que debe tomar para continuar recibiendo servicios de Medicare.
Derechos y responsabilidades de los miembros
Para obtener información relacionada con los Derechos y responsabilidades de los miembros, Haga clic aquí.
Otros vínculos al programa de Farmacia y la Parte D
Proceso de transición de medicamentos para miembros nuevos de GHP
Cómo solicitar una excepción
Medicamentos que tienen límites de cantidad
Requisito de tratamiento escalonado de GHP
Preguntas frecuentes sobre el programa de Farmacia y la Parte D