Descripción del programa de farmacia y Part D de GHP
Información general
GEMCare Health Plan es un plan de MA-PD, poseído y administrado localmente, que provee cobertura de medicinas recetadas de Medicare (llamado también beneficios de Part D) junto con cobertura por servicios médicos disponibles bajo Parte A y B de Medicare. Como miembro del GEMCare Health Plan usted está automáticamente matriculado en Medicare Part D, el programa de cobertura de medicinas recetadas de Medicare. Por eso, no tiene que matricularse en un plan separado de Part D. En realidad, como miembro de GHP no se le permite tener otro plan Part D y debe recibir los beneficios de medicinas de Medicare Part D a través de GEMCare Health Plan.
Información de contacto de GEMCare Health Plan
Si desea contactar a GEMCare Health Plan para recibir más información, Haga clic aquí.
Zona de servicio
Como plan MA-PD local, GEMCare Health Plan y el programa de GHP Farmacia Parte D es local y sirve la zona geográfica del condado de Kern.
Información de beneficios de farmacia, primas, costos compartidos
Para más información sobre los beneficios de farmacia, primas y costos compartidos haga clic aquí y repase las Secciones 2,9 y 10 de la Evidencia de cobertura.
Si cree que necesita ayuda con los gastos del plan de medicinas recetadas vaya al enlace de Preguntas frecuentes sobre farmacia y Part D o Información acerca de Medicare que reciben asistencia. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para hablar con un representante de servicio al cliente de Medicare. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048, 24 horas al día y 7 días a la semana.
Acceso a las farmacias
Los beneficios de farmacia Part D se proveen a través de una red de farmacias contratadas y administradas por GHP’s Pharmacy Benefits Manager, Pharmaceutical Technologies, Inc. Actualmente hay más de 100 farmacias en la red de GHP y la zona de servicio, lo cual sobrepasa los requisitos de CMS para acceso a farmacias en la zona de cobertura de GHP.
Para conseguir el máximo beneficio del programa Part D debe usar una farmacia de la red para sus recetas. Puede obtener y ser reembolsado por medicinas cubiertas que haya recibido en farmacias fuera de la red únicamente en emergencias o cuando viaja. Haga clic aquí Normas de GHP Sobre la Cobertura Fuera de la Red.
Acceso a farmacias por correo
El servicio por correo de GHP está disponible para surtir recetas de cualquier medicina en el formulario. El proceso es el siguiente:
Para nuevos usuarios: Para su primer pedido, Integrated HMO Pharmacy (IHMO) exige que llene el formulario e incluya las recetas originales de su médico. Esta primera hoja de pedido debe incluir datos sobre usted, incluso las medicinas actuales, cualquier alergia a fármacos y condiciones médicas crónicas.
Si tiene preguntas comuníquese con IHMO al 1-800-633-7928.
Para pedir que se vuelva a surtir una receta: Debe volver a surtir una receta cuando le quede un surtido de 14 a 21 días. Para hacerlo, tiene estas opciones:
- Puede llamar al 1-800-633-7928;
- Puede llenar el formulario adjunto con cada pedido que reciba, o
- Puede pedir que se le vuelva a surtir una receta en el sitio de Internet de IHMO:
Nota: Recuerde incluir su pago cuando vuelva a surtir una receta para evitar demoras en el proceso de su pedido.
Cuando pida fármacos recetados por correo debe pedir al menos un surtido de medicina para 60 días, y no más de un surtido de 90 días. Permita de 14-21 días para procesar y enviar su pedido. Si este se demora, puede obtener una receta en una farmacia local de la red.
Llame a servicios a los miembros al 1-877-697-2464, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-833-9312) para más información.
Terminología en información del formulario
Los beneficios de farmacia Part D se administran mediante el formulario de GHP. El formulario contiene una lista de todas las medicinas recetadas cubiertas por GHP. Fue creado por médicos y farmacéuticos y estos lo mantienen al día. Las medicinas que se incluyen en este son revisadas y seleccionadas basándose en su seguridad, eficacia y costo. Los fármacos que se incluyen son llamados “medicamentos del formulario”. Los que no se incluyen son llamados “medicamentos que no están en el formulario”.
GHP cubre tanto medicinas “de marca” como “genéricas”.
Las medicinas genéricas tienen el mismo ingrediente activo que contienen las medicinas de marca. Las genéricas suelen costar menos que las de marca y son calificadas por la FDA como tan seguras y eficaces como las de marca.
Las medicinas de marca más nuevas están bajo patente y tal vez no tengan un equivalente genérico. Como miembro de GHP usted recibe medicinas ilimitadas genéricas y del formulario cubiertas a través de brecha de cobertura Part D. Eso significa que incluso si llega a su límite de cobertura inicial en la Part D, GHP cubrirá los medicinas genéricas (Nota: copagos aún pueden aplicar).
Las medicinas de marca son producidas y vendidas bajo el nombre del fabricante. Las medicinas de marca que se incluyan en el formulario son clasificadas como “Preferidas” o “No preferidas”.
- Las medicinas de marca preferidas son las que se determina que son las preferidas para tratar una condición específica sobre otras medicinas disponibles.
- Las medicinas de marca no preferidas aparecen en el formulario, pero no han demostrado ser de eficacia y/o seguridad superior a las que se alistan como preferidas o genéricas.
Si presenta una receta para una medicina de marca y está disponible una alternativa genérica, se exige que la farmacia le entregue la genérica.
Si usted o su médico piden una medicina de marca o que no aparece en el formulario, usted o su médico deben someter una petición de excepción. La petición debe ser revisada y aprobada por GHP antes de que se surta la receta solicitada.
También puede pedir que GHP considere cambiar su responsabilidad de compartir el costo para excepciones aprobadas por GHP.
El proceso en el que GHP revisa las peticiones sometidas por usted o su médico se llama el proceso de excepción. Abarca evaluar si debe o no cubrir su medicina. (Determinación de cobertura), si aprobar o no que se incluya una medicina en el formulario (Proceso de excepción). Si se niega su petición tiene el derecho de presentar una Apelación.
Si desea más información sobre el proceso de excepción, haga clic en el enlace de Procedimientos para presentar quejas y solicitar unadeterminación de cobertura.
Para repasar una copia actual del formulario, haga clic aquí para ver Vademécum (lista de medicamentos cubiertos).
Para el mejor bien de la industria y de los beneficiarios de Medicare conviene limitar los cambios al formulario durante en año de beneficio. Sin embargo, en ocasiones el formulario necesita cambiarse. Se le avisará sobre los cambios si le afectan adversamente. Haga clic aquí y vaya a "Prescription Drugs" (Medicamentos recetados), la sección al pie de la página para repasar los Cambios y actualizaciones en el formulario de este año.
Cobertura fuera de la red
Para conseguir el máximo beneficio del programa Part D debe usar una farmacia de la red para sus recetas. Si es necesario, puede obtener y ser reembolsado por medicinas cubiertas que haya recibido en farmacias fuera de la red únicamente en emergencias o cuando viaja. Haga clic aquí Normas de GHP Sobre la Cobertura Fuera de la Red
Determinaciones, excepciones, apelaciones y quejas sobre cobertura
Si alguna vez llegara a estar descontento por alguna determinación de cobertura o por cualquier aspecto de nuestros planes, le animamos a llamar primero a servicios a los miembros.
Usted también tiene el derecho de presentar una Queja o una Apelación. Para saber más sobre determinaciones de cobertura, quejas y apelaciones Haga clic aquí.
Control de calidad
Para información sobre control de calidad y seguridad de medicinas Haga clic aquí.
Potencial de terminar un contrato
GEMCare Health Plan tiene contratos con Medicare y sus organizaciones proveedoras para proveer servicios a miembros con derecho en el condado de Kern, la zona de contrato. A veces y por diversas razones, se pueden cambiar o hasta terminar estos contratos con GHP, causando una reducción o cambio en los servicios que usted recibe.
Si algún contrato entre CMS y GHP o entre GHP y la red de Proveedores se cambia por alguna razón, se le notificará a usted el cambio de manera oportuna en armonía con las regulaciones de Medicare y se le enviará información sobre los pasos que debe tomar para seguir recibiendo los servicios de Medicare.
Derechos y deberes de los miembros
Para información sobre los derechos y los deberes de los miembros Haga clic aquí.
Otros enlaces de farmacias y Part D
Formulario de matrícula de Medicare Advantage
Preguntas que se hacen con frecuencia (FAQ’S). Asunto: Farmacia y Part D