Tiene derecho a designar una persona para presentar un reclamo, determinación de cobertura, excepción o apelación por usted. Necesitará completar un formulario de Designación de representación y firmarlo usted así como también la persona por usted designada para que lo represente. Una vez que haya completado el formulario, debe enviarlo a GEMCare Health Plan antes de que podamos hablar con su representante.
Formulario de Designacion de representante (PDF)
Utilice este formulario para designar a una persona como el representante que actuará en su nombre.
Para acceder a este formulario en el sitio web de CMS, haga clic aqui.
Solicitud de redeterminación de denegación de cobertura
de medicamentos con receta de Medicare (PDF)
Utilice este formulario para enviar una redeterminación después de que su determinación de cobertura inicial haya sido denegada, en su totalidad o parcialmente, por medicamentos con receta a GEMCare Health Plan
Determinacion de cobertura: proveedor (PDF)
Utilice este formulario para enviar una solicitud de determinación inicial (determinación de cobertura/excepciones) al Administrador de farmacias PTI/NPS contratadas por GEMCare Health Plan.
Determinacion de cobertura: miembro (PDF)
Utilice este formulario para enviar una solicitud de determinación inicial (determinación de cobertura/excepciones) a GEMCare Health Plan por medicamentos con receta.
Para acceder a este formulario en el sitio web de CMS, haga clic aqui.
Formulario de reclamo de medicamentos (PDF)
Utilice este formulario para solicitar el reembolso por medicamentos con receta que pagó de su bolsillo. Este formulario y todos los recibos que comprueban el pago, se deben enviar a GEMCare Health Plan para su procesamiento. Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar este formulario, póngase en contacto con el Servicio para los miembros.
Solicitud de reconsideracion para medicamentos con receta IRE (PDF)
Utilice este formulario para enviar una reconsideración a la Entidad de revisión independiente (IRE, por sus siglas en inglés) después de que su determinación de cobertura haya sido denegada, en su totalidad o parcialmente, por GHP. Este formulario será enviado directamente a la IRE.